Директору МАДОУ детский сад «Росток»
Н.Ю. Скворцовой
от_____________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя))

проживающего
_______________________________________________________
(адрес регистрации)

_______________________________________________________
(адрес проживания)

паспортные данные______________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
СНИЛС________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр
и
уход
за
детьми,
за
ребенка_________________________________________
___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, возраст ребенка, СНИЛС ребенка)

зарегистрированного по адресу _______________________________________________________________________,
(полный адрес)

проживающего по адресу ____________________________________________________________________________,
(полный адрес)

контактный телефон ________________________________________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации __________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации,
обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. _________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________
«____» _____________ 20___ г.

_________________
(подпись заявителя)

Я, _________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления компенсации в
соответствии с требованиями законодательства РФ, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование,
удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, кем выдан) или иного документа, удостоверяющего личность);
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года №
152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
«____» _____________ 20___ г.

_________________
(подпись)